GREATER NEW ORLEANS CORVETTE CLUB

                                                                             MEMBERSHIP APPLICATION

                                                                                          (Please Print or Type)
 
                                                                         NEW MEMBER_________  RENEWAL__________

LAST NAME______________________________________________________________FIRST NAME_______________________MI______

ADDRESS_____________________________________________________________________________________________________________

CITY____________________________________________________________________STATE____________ZIP CODE_________________

BIRTHDATE________________________________________EMPLOYER______________________________________________________

HOME PHONE_______________________________CELL PHONE_______________________WORK PHONE_______________________

EMAIL ADDRESS_____________________________________________________________________________________________________

                                                                                    SPOUSE/ASSOCIATE

NAME________________________________________________BIRTHDATE___________________CELL PHONE____________________

WORK PHONE_________________________________EMPLOYER___________________________________________________________

EMAIL ADDRESS_____________________________________________________________________________________________________

                                                                             CORVETTE INFORMATION

YEAR___________BODY STYLE_________________________COLOR________________________________________________________

YEAR___________BODY STYLE_________________________COLOR________________________________________________________

YEAR___________BODY STYLE_________________________COLOR________________________________________________________

                                                                           PLEASE CHECK APPROPRIATE MEMBERSHIP

____$100.00 REGULAR MEMBERSHIP(INCLUDES 2 ADULTS)

_____LIFETIME MEMBER(NO PAYMENT DUE)

_____$50.00 SPOUSE/PARTNER OF LIFETIME MEMBER

                                   CHECKS SHOULD BE MADE PAYABLE TO GNOCC AND MAILED TO:
                          GREATER NEW ORLEANS CORVETTE CLUB, PO BOX 113244, METAIRIE, LA 70011

                                                                                         FOR CLUB USE ONLY                                                                                     
                                                                                                                                                                                                                       
               DATE RECEIVED_________________________AMOUNT_____________________CHECK NUMBER____________